Effiziente und rechtssichere Verlaufsdokumentation
in der Psychotherapie

Ein guter Protokollbogen ist die halbe Miete

Untersuchungen zeigen, dass psychotherapeutische Behandlungsdokumentation oft als zusätzliche Belastung wahrgenommen wird, die vom eigentlichen therapeutischen Prozess ablenkt. Viele Therapeut:innen berichten, dass sie sich von der Menge der erforderlichen Aufzeichnungen überfordert fühlen, was oft zu Rückständen in der Behandlungsdokumentation führt. Diese Rückstände wiederum können zusätzlichen Stress erzeugen, da die Nachbearbeitung der Sitzungsprotokolle viel Zeit und Energie in Anspruch nimmt. Zudem gibt es Unsicherheit darüber, wie detailliert Aufzeichnungen sein sollten und welche Aspekte der Therapie zwingend dokumentiert werden müssen​.

Rechtlich auf der sicheren Seite

Die Dokumentationspflicht ist sowohl berufsrechtlich als auch zivilrechtlich geregelt und dient verschiedenen Zwecken, wie der Therapiesicherung, der Beweissicherung und der Rechenschaftslegung. Das deutsche Recht, insbesondere das Bürgerliche Gesetzbuch (§ 630f BGB), schreibt vor, dass Psychotherapeuten ihre Sitzungen dokumentieren müssen, und zwar in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung. Dies soll sicherstellen, dass die Therapieverläufe nachvollziehbar bleiben und bei Bedarf von anderen Therapeuten oder in Rechtsfragen genutzt werden können. Für uns bedeutet dass, dass wir zu jeder Sitzung ein Protokoll anlegen sollten.

Die Behandlungsdokumentation kann in schriftlicher oder elektronischer Form geführt werden. Berichtigungen und Änderungen sind nur dann zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Sämtliche Aufzeichnungen zu deinen Therapiesitzungen musst du 10 Jahre aufbewahren, auch im Falle des Versterbens der betroffenen Person. Sie können bei Rechtsfragen unterschiedlicher Natur als Beweismaterial angefragt werden.

Wer dokumentiert, macht eine bessere Therapie

Hand aufs Herz: Hältst du dich wirklich eng an deine zu Beginn der Therapie definierten Behandlungspläne? Oder passiert es dir auch, dass du im Therapieverlauf von den Anliegen deiner Patienten hin und wieder davongetragen wirst, dich mitsamt des Gegenübers in den Irrungen und Wirrungen des Lebens verstrickst und dich zwischendurch fragst, was eigentlich die ursprünglich besprochenen Therapieziele waren?

Ein gut untersuchtes Phänomen ist der sogenannte Therapeutendrift. Therapeut:innen, die keinen klaren Überblick über die erfolgten Interventionen haben, laufen Gefahr, sich in intuitiven, aber nicht methodisch fundierten Vorgehensweisen zu verlieren. Unzureichende Dokumentation der Psychotherapie verstärkt dieses Problem, da die Reflexion über den eigenen Ansatz ohne schriftliche Basis schwerer fällt. Dies gilt besonders in längeren Therapieprozessen, wo ohne sorgfältige Aufzeichnungen der rote Faden verloren gehen kann​.

Wertschätzend mitschreiben – die therapeutische Beziehung im Blick

Patient:innen erleben das Mitschreiben während der Therapie unterschiedlich, und wie es gestaltet wird, kann einen Einfluss auf die therapeutische Beziehung haben. Für manche Patient:innen kann das Mitschreiben während der Sitzung irritierend sein. Sie fühlen sich eventuell weniger beachtet oder erleben es so, als würde die Therapeut:in weniger präsent sein. Bestimmte Patient:innen fühlen sich selbst regelmäßig durch das Mitschreiben abgelenkt, weil sich ihnen die Frage aufdrängt, was das Therapeutengegenüber wohl gerade notiert hat.
Andererseits erleben viele Patient:innen das Mitschreiben als Zeichen von Sorgfalt und Ernsthaftigkeit. Es vermittelt ihnen, dass das, was sie sagen, wichtig ist und festgehalten wird.

Tipps für eine wertschätzende Behandlungsdokumentation:

• Transparenz schaffen: Es hilft, am Anfang der Sitzung offen zu erklären, warum Notizen gemacht werden und wie sie genutzt werden. Ein einfaches: „Ich mache ein paar Notizen, damit ich später nichts Wichtiges vergesse,“ kann bereits viel Verständnis und Sicherheit schaffen.
• Einbeziehen: Durch das gemeinsame Durchgehen von Notizen kann die Patient aktiv an der Dokumentation beteiligt werden​.
• Strategisches Mitschreiben: Anstatt kontinuierlich zu schreiben, kann es sinnvoll sein, gezielt nur in passenden Momenten oder nach einem bestimmten Thema Notizen zu machen.
• Körpersprache und Blickkontakt: Trotz des Mitschreibens sollten regelmäßiger Blickkontakt und aktives Zuhören Priorität haben. So bleibt die emotionale Verbindung erhalten, und Patient:innen fühlen sich weiterhin im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit.

Krisendokumentation in der Psychotherapie – doppelt und dreifach wichtig

Eine der größten Herausforderungen ist die Dokumentation von Krisensituationen, insbesondere bei Suizidalität. Du als Therapeut:in musst hier besonders sorgfältig vorgehen, da eine lückenhafte oder unzureichende Dokumentation rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen kann. In solchen Fällen sollten die Risikofaktoren in einem Protokoll klar beschrieben werden, wie etwa direkte oder indirekte Hinweise auf Suizidgedanken, aktuelle Stressoren und frühere Suizidversuche. Frag nach! Nicht um den heißen Brei reden, nicht andeuten, nicht verklausulieren. Sprich’ das Thema offen und klar formuliert an.

Im Falle von latenter oder akuter Suizidalität solltest du die von dir getroffenen Maßnahmen – vom Notfallplan über das Kriseninterventionsgespräch bis hin zur möglichen Weiterverweisung an Krisendienste oder einer stationären Einweisung – präzise dokumentieren. Grundsätzlich gilt: Was nicht protokolliert ist, ist auch nicht passiert. Im Zweifel kann dir mangelnde Erfüllung deiner Dokumentationspflicht auch als Verletzung deiner Fürsorgepflicht ausgelegt werden und weitreichende berufliche und private Konsequenzen haben.

Und nach der Krise gilt: Die regelmäßige Aktualisierung des Suizidrisikos ist entscheidend, um den aktuellen Stand der betroffenen Person nachvollziehen zu können. Hab’ das Thema weiter im Blick!

Auf Therapiekram findest du